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Artículos para Profesionales

Un Marco para la Evaluación de la evidencia que relaciona los alimentos y nutrimentos para salud

El Comité Científico Asesor en Nutrición (SACN por sus siglas en inglés) un comité consultivo del Reino Unido creado para sustituir al Comité de Aspectos Médicos de la Política de Nutrición y Alimentos (COMA). Aconseja a los Departamentos de Salud del Reino Unido y es apoyado por el Departamento de la Secretaría de Salud.

Su asesoramiento abarca aspectos científicos de la nutrición y la salud, con especial referencia en:

  • El contenido de nutrimentos de los alimentos y consejos sobre la dieta en su conjunto que incluye la definición de una dieta equilibrada y el estado nutricional de las personas individuales.
  • Seguimiento y atención de los aspectos anteriormente mencionados;
  • Aspectos nutricionales que afectan a cuestiones de política de salud pública más amplios, incluyendo las condiciones en que el estado nutricional es uno de una serie de factores de riesgo (por ejemplo, enfermedad cardiovascular, cáncer, osteoporosis, obesidad);
  • La nutrición de los grupos vulnerables (por ejemplo, los bebés, los ancianos y las minorías étnicas) y las desigualdades sanitarias;
  • Los requisitos de investigación para lo anterior.

Las responsabilidades del SACN son evaluar los riesgos y beneficios de los nutrimentos o patrones dietéticos, alimentos o componentes de alimentos para la salud en la evaluación de la evidencia científica y de hacer recomendaciones dietéticas para el Reino Unido sobre la base de su evaluación. Las conclusiones extraídas de las pruebas consideradas son aquellas que son aplicables a la población del Reino Unido, incluyendo grupos vulnerables que han sido identificados. Antes de proveer el asesoramiento, el SACN evalúa los posibles riesgos que pueden estar asociados con la implementación de las recomendaciones específicas por ejemplo, los riesgos potenciales de las ingestiones excesivas o impactos adversos sobre otros resultados de salud o nutrimentos. Además, las principales áreas residuales de incertidumbre se identifican y forman recomendaciones para futuras investigaciones. Sin embargo, el comité no aconseja sobre cómo se toman las recomendaciones para la política, es decir el papel del comité es la evaluación de riesgos y no el control de riesgos.

Este documento ha sido preparado para su uso por el SACN en la evaluación de la evidencia que relacione a ambos, a los alimentos y a los nutrimentos para la salud. Es un documento de trabajo que será objeto de revisiones periódicas y puede ser modificado en función de la naturaleza del trabajo.

1. Relación con otros comités

Por ejemplo, si el SACN debe evaluar evidencia de otras áreas de la ciencia, se solicitará el asesoramiento de expertos apropiados: el Comité de carcinogenicidad, el Comité de mutagenicidad y el Comité de Toxicidad. Por el contrario, si otro comité científico requiere conocimientos de nutrición un representante del SACN será cooptado a ese comité para proporcionar el asesoramiento necesario. Un ejemplo de ello es la evaluación de la seguridad de nuevos alimentos realizadas por el Comité de Autoridad Competente Asesor sobre Nuevos Alimentos y Procesos (ACNFP) del Reino Unido, que incluye la evaluación nutricional. Los criterios específicos para la evaluación nutricional de los nuevos alimentos fueron recomendados por el Comité de Aspectos Médicos de la Política Alimentaria (COMA) en 1993.


2. Definiendo las cuestiones

Para definir el alcance de la evaluación e identificar cuestiones específicas el SACN considera los siguientes temas:

  • Motivo de la revisión por la que se lleva a cabo (es decir, nuevas pruebas; petición de los ministros del Gobierno, los Departamentos de Salud del Reino Unido, otros departamentos gubernamentales; petición de la industria, o de lo contrario, la evolución de otros órganos de expertos y los cambios en la legislación europea).
  • Principales nutrimentos, patrones dietéticos, alimentos y/o componentes de los alimentos que se examinan.
  • Poblaciones relevantes y resultados de salud o enfermedad de la evaluación. Esta decisión se basa en la literatura publicada de los resultados de salud que son importantes para la salud pública en el Reino Unido.
  • Supuesto papel de los nutrimentos, los patrones dietéticos, alimentos y/o componentes de alimentos al establecer los resultados de salud o enfermedad.
  • El origen/estado actual de los conocimientos, incluyendo la referencia de los informes anteriores de los departamentos/agencias Internacionales de Salud  del Reino Unido (por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud) y las revisiones anteriores del SACN sobre los Aspectos Médicos de la Política Alimentaria, informes de los gobiernos descentralizados y/o revisiones de buena calidad de las organizaciones no gubernamentales.
  • Política de salud pública actual sobre la nutrición y las cuestiones de salud

Si se realiza una evaluación completa de riesgos, las consideraciones anteriores se pueden utilizar para informar  los términos de referencia de un Subgrupo o Grupo de Trabajo del SACN.


3. Reportando las evaluaciones

Una vez que los problemas se han definido, se elige el formato de la evaluación. Las evaluaciones del SACN se reportan de dos maneras principales: evaluaciones de riesgo y declaraciones de postura. Una evaluación de riesgos consiste en examinar la totalidad de las pruebas y la evaluación de los riesgos y/o beneficios de un nutrimento/comida/patrón de dieta en particular, en términos potenciales para la salud. Al evaluar las pruebas, ciertas incertidumbres y contradicciones resaltan y son consideradas. La evaluación de riesgos aconseja a las políticas de salud pública, identifica las necesidades de investigación en el futuro y, cuando la evidencia lo permite, puede dar lugar a recomendaciones de salud pública sobre el consumo dietético. Las evaluaciones de riesgos son objeto de consulta pública, las respuestas de las cuales son considerados antes de que la evaluación finalice y sea publicada.

Las declaraciones de postura pueden tomar la forma de un ejercicio de evaluación en el que se realiza una búsqueda preliminar de la evidencia para informar si la evaluación del riesgo de un nutrimento en particular, requiere de un patrón dietético, alimento o componente alimentario. No son objeto de una consulta pública y se llevan a cabo cuando se considera que una evaluación de riesgos formal no es apropiada o viable. Las declaraciones de postura, generalmente ofrecen comentarios sobre la naturaleza de la base de pruebas para un problema de nutrición específico y llegan a conclusiones, pero no dan recomendaciones de salud pública. También pueden ser escritos en respuesta a las nuevas cuestiones que pueden surgir del Reino Unido o de los organismos internacionales, por ejemplo, Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, Organización Mundial de la Salud.


4. Trabajo Preliminar

Antes de comenzar el trabajo, algunas veces el SACN explora la literatura existente, como revisiones sistemáticas o informes de comités de expertos para evaluar si éstos pueden informar  la evaluación del SACN. Además, la convocatoria de las pruebas puede ser publicada con el fin de identificar las investigaciones pertinentes en el campo que está, ya sea en curso, recientemente terminada o que se publicará para asegurar que la evidencia contemporánea no ha sido pasada por alto.


5. Naturaleza de la evidencia

Al abordar un tema nutricional, se considera toda la evidencia al inicio  y a la hora de sacar conclusiones. Cada grupo de trabajo o Subgrupo, especifica qué diseños de estudios incluyen en su revisión. Esto varía dependiendo de la pregunta que se hace y la evidencia disponible.

La evidencia en términos generales, puede verse ya sea como la prueba de hipótesis o la generación de hipótesis. El SACN se enfoca principalmente en la formulación de recomendaciones sobre la base de pruebas de hipótesis, es decir, la evidencia de los estudios que se han diseñado a priori para evaluar las relaciones causa-efecto entre un nutrimento, patrón de la dieta, alimentos o componente de alimentos y resultados fisiológicos en humanos, relacionados con la salud/enfermedad. Además, la evidencia de apoyo se utiliza para ayudar a explicar cómo una exposición podría estar relacionada con el resultado al proporcionar la plausibilidad biológica de estudios mecánicos en seres humanos, animales, tejidos o células. En el proceso de elaboración de recomendaciones de investigación, el SACN pudiera también identificar posibles hipótesis nutricionales que abordar.

Históricamente se ha utilizado una "jerarquía de pruebas" como un marco para juzgar la solidez de las pruebas de acuerdo al diseño del estudio. Esto se debe a que diferentes diseños de estudio tienen diferentes fortalezas y debilidades y, por lo tanto, el valor de informar decisiones. Por lo general, la mayor parte del peso se le da a la buena calidad de ensayos controlados aleatorios (ECA) dándole menos peso a los estudios observacionales (no intervención). Esto se debe a que los estudios observacionales son potencialmente sujetos a sesgo, confusión y causalidad inversa. La orientación proporcionada por el Centro de NHS de Revisiones y Difusión (CRD) es un ejemplo de este enfoque y también incluye una lista de definiciones de estudio.

Sin embargo, no siempre es conveniente realizar ECA debido a la viabilidad o consideraciones éticas o esta forma de evidencia pudiera, simplemente no estar disponible, en consecuencia, puede haber pocos ensayos. Ante la falta de ECA, la evidencia de estudios cuasi-experimentales y prospectivos bien realizados, son considerados como la evidencia más fuerte que otros estudios. Revisiones sistemáticas de alta calidad bien realizadas también pueden ser utilizadas para informar las discusiones del SACN. El objetivo de realizar una revisión sistemática es capturar toda la literatura disponible para responder a una pregunta específica de investigación, de acuerdo con un proceso y criterios predefinidos. Al igual que con todos los diseños de los estudios, ECA, revisiones sistemáticas y estudios observacionales, son tan buenos como los métodos empleados y su valor al informar recomendaciones, depende de la calidad del estudio. El SACN basa sus recomendaciones de salud pública sobre la mejor calidad de la evidencia disponible.

El juicio de si un determinado nutrimento, patrón de dieta, alimentos y/o componente alimentario está contribuyendo a los efectos observados en los resultados, se basará en la calidad y cantidad de pruebas disponibles. Esto es de particular importancia cuando se llega a conclusiones después de una evaluación de riesgos.


6. Metodología

Antes de comenzar a trabajar, cada Grupo de Trabajo, Subgrupo o Grupo de redacción decide sobre los criterios para la selección de una investigación original, que a su vez informa la forma en que la evidencia deberá ser revisada. La justificación para el enfoque de revisión elegido se pone de manifiesto.

Cuando se lleva a cabo una revisión narrativa completa o una revisión sistemática, los métodos utilizados son descritos a detalle. Para ambos enfoques, se proporcionan detalles de las fuentes de datos utilizados, bases de datos investigadas y estrategias determinadas de búsqueda. Se les da preferencia a los datos publicados en revistas revisadas por pares, pero otras fuentes, como informes oficiales o expertos basados ​​en literatura revisada por pares y estadísticas oficiales, pueden proporcionar alguna información valiosa. Cuando se utilizan estos datos, la fuente se especifica y se facilita a los demás. En general, el SACN considera evidencia hasta una fecha de corte acordada; Sin embargo, si los estudios publicados después de este punto se consideran lo suficientemente importantes, también serán deliberados.

Si no se han de considerar/incluir ciertos tipos de pruebas, se señalarán y se especificarán las razones de no haber sido incluidas.

Se tiene en cuenta:

  • El alcance de la revisión-exposiciones, resultados, población y rango de edad
  • La estrategia de búsqueda, por ejemplo, bases de datos que se desea buscar, si la búsqueda será manual, otras fuentes de información, términos de búsqueda, diseño de los estudios a incluir, rango de fecha de publicación.
  • El tipo de  Artículo Publicado en revistas revisadas por pares, el lenguaje

Para las revisiones sistemáticas, los métodos se especifican en su totalidad antes de comenzar el proceso de revisión. Si el SACN considera que se requiere una revisión sistemática y factible, se realiza de acuerdo a los lineamientos establecidos, como los de ERC o la Colaboración Cochrane (ver abajo). Un experto en metodología de revisión sistemática puede ser cooptado en grupos de trabajo para asesorar en el proceso de revisión sistemática y así asegurarse que las revisiones se llevan a cabo con un alto nivel.

La siguiente guía proporciona más detalles sobre las revisiones sistemáticas:


7. Síntesis de los datos

  • Los resultados principales se tabulan indicando los datos del autor, fecha, país, tamaño de la muestra, la duración del estudio, el método de evaluación de la dieta, la exposición, resultados principales y el ajuste por factores de confusión. Esta lista no es exhaustiva y pudiera haber información adicional que el comité consideraría útil incluir, por ejemplo, fuente de financiamiento.
  • Se captura información estadística de manera que las fortalezas de los resultados se pueda identificar.


8. Análisis de los datos

Cuando se delibera, ya sea que el análisis de los datos se puede realizar a partir de la información extraída de los estudios revisados, se consideran los siguientes aspectos:

  • Potencial para el meta-análisis
  • ¿Cuándo se consideraría apropiado un meta-análisis?
  • Los modelos que se utilizarán y razón de ser, por ejemplo, azar vs efectos fijos
  • La consistencia de los resultados del meta-análisis
  • ¿Cómo se evaluará la heterogeneidad?, por ejemplo, Estadística I2 y los criterios asociados.
  • Investigación de sesgo de publicación

Puede ser útil presentar los resultados de forma gráfica por ejemplo, diagramas de bosque


9. Evaluación de la calidad de los estudios

El SACN considera metodologías de los estudios revisados, a fin de evaluar su calidad y esto influirá en las conclusiones que se puedan sacar.


10. Factores clave para abordar mientras se sacan conclusiones

Al sacar conclusiones sobre si existe una relación causal, se incluyen las siguientes consideraciones:

  • Tipo de estudio revisado y su calidad
  • ¿Hay confianza en que los efectos observados no se deban a la confusión? ¿Cuál es la importancia de otros factores de estilo de vida (niveles de actividad física, tabaquismo, medio ambiente) al contribuir al tema especificado y el grado en que la modificación dietética contribuya al problema o pueda oscurecer las relaciones? ¿Se han realizado los ajustes apropiados para este tipo de factores de confusión conocidos?
  • La magnitud de la asociación - un riesgo relativamente grande con un intervalo pequeño de confianza, indica que el efecto puede ser causal. Sin embargo, un riesgo relativamente pequeño no significa que la asociación no existe.
  • Poder – el estudio es provisto de suficiente energía para detectar una diferencia, si existe realmente
  • Respuesta a la dosis - esto no es un requisito absoluto para la causalidad porque puede existir una relación umbral, pero si aparente, una relación dosis-respuesta proporciona evidencia adicional de que la exposición está relacionada con el resultado
  • Temporalidad - la causa propuesta (exposición alimentaria o la falta de ella) debe preceder al efecto observado (resultado de salud / enfermedad).
  • Evidencia de plausibilidad biológica/mecanicista - ¿Podría estar la exposición vinculada a los resultados y basarse en pruebas sólidas consistentes con los principios conocidos/ aceptados? ¿Hay pruebas que demuestran que es aplicable a los seres humanos o los motivos por los que pudieran no ser?
  • La consistencia de la asociación con el/los resultado/s de salud/enfermedad bajo consideración - ¿Otros estudios demuestran resultados similares, ya sea en el mismo diseño del estudio o en diferentes diseños? ¿Los resultados van en la misma dirección?

11. Consulta pública

Una vez que las evaluaciones de riesgos se han completado, el informe inicial se muestra para la consulta pública. Los comentarios que surjan de este proceso son considerados por el SACN y, en su caso, se modifican antes de la publicación del informe final. Sin embargo, en algunos casos se lleva a cabo una consulta pública sobre un tema en particular antes de que se lleve a cabo una evaluación, por ejemplo, una convocatoria de datos. Las declaraciones de postura no están sujetos a este proceso, aunque es de vital importancia por parte del SACN garantizar una voz pública en todas las salidas.

 


1. Tanto el Grupo de trabajo y el subgrupo, se componen de miembros del SACN y los expertos externos que son cooptados en un grupo cuando el SACN requiere conocimientos adicionales de un especialista. Los subgrupos tienen un programa de trabajo continuo, mientras que un grupo de trabajo está formado sobre una base ad hoc para abordar un tema en particular que resulta en una declaración de posición específica o evaluación de riesgos.
2. Revisiones Sistemáticas: Guía del CRD para llevar a cabo revisiones en la asistencia médica
3. Los estudios cuasi-experimentales son estudios de intervención no aleatorios e incluyen una amplia gama de tipos de estudios, como los estudios controlados no aleatorios, antes y después de los estudios y series de tiempo interrumpido. Consulte la guía CRD con anterioridad para las definiciones de estos tipos de estudios específicos.
4. Un grupo de redacción se compone de aproximadamente 3 a 5 miembros del SACN que asesoran a la Secretaría sobre la redacción del texto sobre un tema en particular o un tema.
5. Howick J, Glasziou P, Aronson JK. La evolución de las jerarquías en la evidencia: ¿en qué pueden contribuir las "directrices para la relación de causalidad” de Bradford Hill? J R Soc Med. 2009 May; 102 (5): 186-94
6. Howick J, Glasziou P, Aronson JK. Razonamiento mecanicista basado en la evidencia. J R Soc Med. 2010 Nov; 103 (11) :433-41